Cómo se trata actualmente la vejiga hiperactiva

Para efectos de diagnóstico y tratamiento de la vejiga hiperactiva lajunta directiva de la Sociedad Norteamericana de Urología (AUA) hizo las siguientes recomendaciones desde el año 2019.

Diagnóstico:

1. El médico deberá involucrarse en un proceso diagnóstico para documentar
   signos y síntomas característicos de VHA y excluir otros trastornos que
   podrían ser la causa de los síntomas del paciente; los requisitos mínimos
   para este proceso son una cuidadosa historia clínica, exploración física y
   uroanálisis. Principio Clínico.
2. En algunos pacientes se requieren medidas y procedimientos adicionales para
   validar el diagnóstico de VHA, excluir otros diagnósticos e informar por
   completo el plan de tratamiento. A discreción del médico, un cultivo de orina
   y/o valoración de orina residual pueden ser realizados y se puede obtener
   información de diarios miccionales o cuestionarios de síntomas. Principio
   Clínico.
3. No se deberán usar estudios urodinámicos, cistoscopía y ultrasonido renal y de vejiga para el abordaje inicial del paciente no complicado. Principio Clínico
4. La VHA no es una enfermedad; es un complejo de síntomas que generalmente no representa una condición que amenace la vida. Después de que se ha realizado una evaluación para excluir condiciones que requieran orientación y tratamiento, no hay tratamiento que sea una opción aceptable para algunos pacientes y proveedores de salud. Opinión de Experto
5. Los médicos deberán brindar educación a los pacientes sobre la función del tracto urinario bajo, lo que se sabe de la VHA, los beneficios versus riesgos/daños de las alternativas disponibles para el tratamiento y el hecho de que el control aceptable de los síntomas puede requerir de varias pruebas con múltiples opciones terapéuticas
   antes de ser alcanzado. Principio Clínico.

Tratamientos de Primera Línea: Terapias Conductuales

1. Los médicos deberán ofrecer terapias conductuales (e.g. entrenamiento de vejiga, estrategias de control de
   vejiga, entrenamiento de músculos de piso pélvico, manejo de líquidos) como primera línea a todos los
   pacientes con VHA. Estándar (Fuerza de la evidencia Grado B)
2. Las terapias conductuales podrán ser combinadas con manejo farmacológico. Recomendación (Fuerza de la
   evidencia Grado C)

Tratamientos de Segunda Línea: Manejo Farmacológico

1. Los médicos deberán ofrecer antimuscarínicos orales o agonistas de adrenoreceptores β3 como terapia de segunda línea. Estándar (Fuerza de la evidencia Grado B)
2. Si hay fórmulas con liberación inmediata (LI) y prolongada (LP), entonces la preferencia será recetar aquellas de LP sobre las de LI por menor tasa de boca seca. Estándar (Fuerza de la evidencia Grado B)
3. Se puede ofrecer oxibutinina transdérmica (TD) en parche o gel. Recomendación (Fuerza de la evidencia Grado C)
4. Si el paciente experimenta control inadecuado de síntomas o eventos adversos farmacológicos inaceptables con un antimuscarínico, entonces se podrá intentar modificar la dosis o un antimuscarínico diferente o un agonista de adrenoreceptores β3. Principio Clínico
5. Los médicos podrán considerar terapia combinada con un antimuscarínico y agonista de adrenoreceptores β3 a pacientes resistentes a monoterapia tanto con antimuscarínicos como con agonistas de adrenoreceptores β3. Opción (Nivel de evidencia Grado B)
6. Los médicos no deberán utilizar antimuscarínicos en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado a menos que sea aprobado por el oftalmólogo tratante y deberán utilizar antimuscarínicos con extrema precaución en pacientes con alteración del vaciamiento gástrico o antecedente de retención urinaria. Principio Clínico.
7. Los médicos deberán manejar la constipación y boca seca antes de abandonar la terapia antimuscarínica efectiva. El manejo podrá incluir manejo intestinal, manejo de líquidos, modificación de dosis o antimuscarínicos alternativos. Principio Clínico. 
8. Los médicos deberán ser cautos al recetar antimuscarínicos en aquellos pacientes que se encuentren usando otros medicamentos con propiedades anticolinérgicas. Opinión de Experto.
9. Los médicos deberán ser cautos al recetar antimuscarínicos o agonistas de adrenoreceptores β3 en el paciente frágil con VHA. Principio Clínico
10. Los pacientes resistentes a terapia conductual y farmacológica deberán ser evaluados con el especialista adecuado si desean terapia adicional. Opinión de Experto
    Terapias de Tercera Línea: EPNT y Neuromodulación
11. Los médicos podrán ofrecer onabotulinumtoxina A intradetrusor (1000UI) como tratamiento de tercera línea en el paciente cuidadosamente seleccionado y ampliamente aconsejado que ha sido resistente a los tratamientos de VHA de primera y segunda línea. El paciente debe ser capaz y estar dispuesto a retornar para evaluación frecuente de volumen de orina residual y ser capaz y estar dispuesto a realizar auto cateterismos si es necesario. Estándar (Fuerza de la evidencia Grado B)
12. Los médicos podrán ofrecer estimulación percutánea de nervio tibial (EPNT) como un tratamiento de tercera línea en una población de pacientes cuidadosamente selecta. Recomendación (Fuerza de la evidencia Grado C)
13. Los médicos podrán ofrecer neuromodulación sacra (NMS) como tratamiento de tercera línea en una población de pacientes cuidadosamente selecta caracterizada por síntomas de VHA grave resistente o pacientes que no sean candidatos para terapia de segunda línea o que estén indispuestos a someterse a un procedimiento quirúrgico. Recomendación (Fuerza de la Evidencia Grado C)
14. Los pacientes y profesionales deberán continuar con nuevos tratamientos para pruebas adecuadas con el fin de determinar si la terapia es eficaz y tolerable. Los acercamientos con terapias combinadas deberán ser armados de forma metódica, añadiendo nuevas terapias sólo cuando la eficacia relativa de dichas terapias es conocida. Las terapias que no demuestren eficacia después de una prueba adecuada deberán ser suspendidas. Opinión de Experto.

Tratamientos de Cuarta Línea: Cistoplastía Aumentativa y Derivación Urinaria

1. En casos raros, se puede considerar la cistoplastía aumentativa o derivación urinaria para pacientes con VHA grave, resistente y complicada. Opinión de Experto.

Tratamientos Adicionales

1. No se recomiendan los catéteres implantados como una estrategia de manejo para la VHA por la relación riesgo/beneficio adversa a excepción de ser el último recurso en pacientes selectos. Opinión de experto

Seguimiento

1. El médico deberá ofrecer seguimiento con el paciente para evaluar el apego, eficacia, efectos adversos y posibilidad de tratamientos alternativos. Opinión de Experto

Dr. Luis Susaníbar Napurí

Especialista en Urología y Medicina Sexual

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