El examen neurológico en el paciente con problemas miccionales

Una parte importante en la evaluación de los pacientes urológicos, implica la valoración deórganos y sistemas a los cuales no estamos acostumbrados, usualmente, a evaluar.

La valoración del estado cognitivo, exploración neurológica básica, exploración del sistema nervioso vegetativo y exploración nefrourológica específica; son fundamentales en el estudio de enfermedades del piso pélvico, incontinencia urinaria y prostatitis, así como también para valorar adecuadamente los resultados urodinámicos. Es por ello que creemos conveniente comentar al respecto del examen neurológico.

Exploración neurológica metamérica y específica

Exploración neurológica metamérica

Semiología sensitiva

Es orientador explorar la sensibilidad superficial, básicamente la dolorosa, de los dermatomos cutáneos. Nos interesan aquellos que corresponden a las metámeras medulares donde se sitúan los diferentes centros miccionales.

La exploración de dermatomos toracolumbares aporta información en lesiones situadas en centros simpáticos (Th11-L2), pero son las metámeras sacras las que se explorarán de un modo sistemático:

1.S1. Abarca la cara lateroexterna del quinto dedo, borde externo y planta del pie.

2.S2. Está representada básicamente en la cara posterior de la pantorrilla y muslos, alcanzando hasta los glúteos.

3.S3. Se entremezcla con S2 a la altura del muslo, alcanzando también los glúteos en una zona más interna que S2.

En el hombre es muy selectiva la representación de S3 en el glande y surco balanoprepucial, mientras que en la mujer los labios y el clítoris corresponden a S2. Los dermatomos correspondientes a S3, S4 y S5 se encuentran representados en círculos concéntricos alrededor de los márgenes del ano.

Semiología motrizLa exploración de la motilidad está basada en el equilibrio de aquellos músculos cuya inervación es fundamentalmente sacra.

La exploración de los músculos perineales y esfinterianos con inervación dependiente del segmento espinal S2-S3-S4 ofrece una respuesta más específica que todos los grupos musculares de los miembros inferiores. Para su exploración introducimos un dedo enguantado en el orificio anal del paciente, y le indicamos que cierre el esfínter; notaremos el aumento de la presión de éste sobre el dedo explorador si hay integridad del núcleo y nervio pudendo, incluido el circuito IV de Bradley.

Reflejos
Exploramos aquéllos cuyos centros medulares coinciden con áreas en las que se ubican los centros miccionales.

1.Reflejos superficiales o cutáneos

a)Abdominal inferior. Se explora en ambos lados. Consiste en el tensado de los músculos abdominales o la frotación del área cutánea suprayacente. Usualmente se hace que el ombligo se mueva en dirección al área estimulada. Sus aferencias y eferencias discurren por las raíces D10-D12.

b)Cremastérico. Produce la elevación del testículo homolateral al frotar la cara interna del muslo. La aferencia y eferencia viajan por el nervio crural y su metámera es la L1.

c)Plantar. Se consigue una flexión plantar de los dedos del pie al frotar el borde externo de la planta. Su aferencia discurre por el nervio tibial, y el centro medular está situado en S1-S2.

d)Anal. Produce la contracción del esfínter anal al frotar el área perineal o al insertar un dedo en el recto; sus aferencias y eferencias discurren a través de los nervios pudendos, y el centro medular se encuentra en S3-S4.

2.Reflejos profundos

a)Aquíleo. Consiste en la flexión plantar del pie al percutir con un martillo en el tendón de Aquiles. Sus vías aferentes y eferentes caminan por el nervio tibial, y el centro se sitúa en S1-S2.

3.Reflejos viscerales

a)Bulbo-cavernoso. Realizando la compresión del glande, pinzamiento del clítoris o tracción mediante una sonda de Foley, se nota una contracción espástica tactable del esfínter anal. Las aferencias y eferencias son conducidas por los nervios pudendos a su centro somático sacro en S3-S4, por lo que su positividad indicará integridad de dicho nervio y dicho centro.

Este reflejo se objetiva gráficamente recogiendo la respuesta electromiográfica del esfínter externo uretral. También se observa un incremento de las presiones en el perfil de presión uretral utilizando los mismos estímulos.

Aprovecharemos la realización de este reflejo para explorar el tono del esfínter anal y su contracción voluntaria. Su integridad confirma el control voluntario del esfínter externo de la uretra y la capacidad para interrumpir la micción.

b)Reflejo de la tos. Se introduce un dedo en el ano, se hace toser al paciente y la contracción del esfínter anal, sincronizada con la tos, indica indemnidad medular D6-D12, aceptando que el centro sacro se encuentra intacto.

4.Test del agua helada. Se introduce en la vejiga 50 ml de agua a 5 °C mediante una embolada a través de una sonda vesical; se retira la sonda y, antes de un minuto, se produce la micción del líquido introducido, y se indica su positividad. La prueba se valora gráficamente dejando la sonda alojada en la vejiga y conectándola a un cistomanómetro. El test del agua helada positivo es siempre patológico, y es negativo en un sujeto normal en el que sólo da origen a una sensación de frialdad suprapúbica. En la mayoría de pacientes con lesión medular suprasacra, con vejiga neurógena hiperrefléxica, el reflejo es positivo, mientras que será negativo en vejigas inestables de origen no neurogénico. Por tanto, la utilidad clínica del test está en el diagnóstico diferencial entre la inestabilidad vesical y la vejiga neurógena hiperrefléxica.

Las vías aferentes y eferentes de este reflejo discurren a través de los nervios pélvicos, y el centro reflexógeno se encuentra en S2-S3-S4. La positividad del test indica integridad del arco reflejo sacro y desconexión de éste de la influencia inhibitoria supramedular. En las personas mayores de 65 años con incontinencia urinaria, el test del agua helada es positivo en más del 60 % de los casos.

Este mismo test, pero utilizando contraste yodado (test de Rovira Rosell), proporciona al mismo tiempo una cistouretrografía miccional, difícil de conseguir de otra forma en las vejigas neurógenas hiperactivas.

Exploración neurológica específica
Sensibilidad uretrovesical

Una adecuada anamnesis informa sobre su situación. Así, valoraremos:

1.Deseo miccional. Se origina en las terminaciones propioceptivas del detrusor, cuando la presión intravesical ha sobrepasado el umbral de reposo, o ha sido incrementada por la iniciación voluntaria de la micción. Los impulsos llegan a la médula y centros superiores a través de los nervios pélvicos e hipogástricos, ya que en denervaciones bilaterales de una sola de estas vías no se suprime el deseo miccional. La sensación cesa durante la contracción vesical.

2.Sensación de micción inminente. Está probablemente originada por la estimulación de los propioceptores del suelo pélvico, que se transmite hasta la médula por los nervios pudendos, y que posteriormente alcanza a través de los cordones posteriores el tálamo y la corteza sensitiva. También deriva de las contracciones involuntarias transmitidas por los nervios pélvicos.

3.Sensación de paso de orina por la uretra. El aumento de presión en la uretra posterior o el contacto de las primeras gotas de orina con la mucosa uretral posterior, junto con la sensación térmica, es registrado por los receptores uretrales, que vía nervio pudendo, transmiten la sensación al centro sacro de la micción a la vez que informan a los centros superiores.

4.Sensación de dolor. Es captada por los aferentes de ambas cadenas vegetativas; asciende por los tractos de conexión intersegmentaria medular y los haces espinotalámicos hacia la esfera consciente.

Referencia:
Urodynamic functional tests in diagnosis of neurogenic bladder. S. Arlandis Guzmána, JL. Ruiz Cerdáa, E. Martínez Agulló

Dr. Luis Susaníbar Napurí

Especialista en Urología y Medicina Sexual

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