Alcances de la cirugía para el cáncer de vejiga

La cirugía para el tratamiento del cáncer de vejiga se caracteriza por su complejidad, y ello debido a que en ella debemos asegurarnos de que el tumor no ha avanzado e invadido otros órganos cercanos o lejanos al mismo. La afectación de las distintas partes de la vía urinaria se discute en esta genial revisión del Dr. Fernando Susaníbar.

Evaluación clínica del paciente con cáncer de vejiga

Abreviaturas utilizadas en el presente artículo

NMV: Neoplasia Maligna de Vejiga.

NMV – NMI: Neoplasia Maligna de Vejiga NO Músculo Invasiva.

NMV – MI: Neoplasia Maligna de Vejiga Músculo Invasiva.

CIS: Carcinoma In Situ

UTUC: Upper Tract Urothelial Cancer (Carcinoma Transicional de Vías Urinarias altas).

Recurrencia en Vía Urinaria Alta

El Carcinoma Transicional de Vías Urinarias Altas (Upper Tract Urothelial Cancer / UTUC) tiene una incidencia baja de solo un 1,8% de los casos, aumentando a un 7,5% en los casos en los cuales exista compromiso del trígono vesical.

Por otro lado, el riesgo de recurrencia tumoral en el tracto urinario superior (como UTUC) durante el seguimiento de NM-NMI se incrementa en tumores múltiples y de alto riesgo.

El desarrollo de UTUC en pacientes con tumores vesicales infiltrantes está alrededor del 10% con un tiempo medio de seguimiento de 49 meses lo que se relaciona más con las características propias del tumor original que con afectación del uréter terminal durante la cirugía radical. MU POINT

La incidencia de tumores de vías altas tras sustitución vesical oscila entre el 1,5 al 17,5%. La incidencia de tumor de vías altas tras Cistectomía Radical es del 3,9% cuando la cistectomía se realizó por tumor infiltrante frente un 16,4% cuando la cistectomía se realizó por CIS. El tiempo medio de aparición de tumor de vías es muy amplio entre los 8 a 69 meses y se han descrito casos de recidiva incluso con 10 años de seguimiento.

Puntos que debemos considerar

La incidencia de Tumor de Vía Urinaria Alta es de 1,8 %

La incidencia se incremente a un 7,5 % si existe compromiso del Trígono

En el caso de NM NMI la incidencia es mayor en el caso de tumores múltiples y de alto riesgo

En el caso de NM MI la incidencia es de un 10 % en un tiempo medio de 49 meses

Tras la sustitución vesical la incidencia de tumor en Vía Urinaria Alta es de un 1,5 – 17.5 %

La incidencia tras la CR por un tumor infiltrante es de 3,9 %

La incidencia tras la CR por un CIS es de 16,4%

El tiempo medio para aparición de tumor de vía alta es de 8 a 69 meses

Compromiso de la uretra

Una medida imprescindible durante la valoración quirúrgica de pacientes candidatos a Cistectomía Radical es la obtención de una muestra representativa de próstata con el fin de valorar la afectación estromal en el caso de que se plantee una derivación ortotópica.

La afectación uretral metacrónica realmente es muy baja de 6,1 al 10,1% de los casos, detectándose la mayoría de las recaídas durante los cinco años tras la Cistectomía Radical.

Actualmente se considera que los pacientes con compromiso de la uretra prostática (CIS o Transicional) con invasión del estroma prostático, son los únicos que comportan riesgo clínico para recurrencia, por lo que se recomienda la uretrectomía profiláctica.

En esta línea, la derivación ortotópica es factible en aquellos casos en los que el estudio prequirúrgico de la próstata no evidencie afectación del estroma prostático, siempre y cuando la biopisa “intraoperatoria” de la uretra membranosa sea negativa.

Aparentemente, las vejigas ortotópicas ejercen un factor protector sobre las recaídas uretrales, soportado en el menor porcentaje de recaídas uretrales observado en paciente a los que se les realizo una neovejiga de sustitución (5% de recaída) frente a aquellos en los que se realizó una derivación heterotópica con vejiga aislada (24 % de recaídas)

Puntos que debemos considerar

La afectación uretral metacrónica es de 6,1 a 10,1 % y ocurre con más frecuencia durante los 5 años tras la CR
El compromiso del Estroma Prostático tiene mayor riesgo de recurrencia y requiere uretrectomía profiláctica
Para realizar una Derivación Ortotópica son necesarios: la no afectación del estroma prostático en el estudio pre quirúrgico y una biopsia “intraoperatoria” de uretra membranosa negativa
La recaída uretral en vejigas ortotópicas es de 5 %
La recaída en vejigas heterotópica 24 %

Afectación prostática por contigüidad y no contigüidad

Por definición los tumores T4a son tumores que invaden la próstata, el útero o la vagina con una supervivencia global del 21,5 % a 5 años.

Se postula que existen dos formas de afectación prostática (Pagano y col) con repercusión directa sobre las tasas de supervivencia de los tumores T4a:

- No por contigüidad: Afectación indirecta desde la uretra a la próstata con tasas de supervivencia de 46 %

- Por Contigüidad: Afectación directa del tumor vesical infiltrante atravesando todas las capas de la vejiga hasta la próstata con tasas de supervivencia de solo un 7 %.

Dentro de la afectación prostática indirecta No por Contigüidad la afectación del estroma prostático disminuye la supervivencia a 5 años entre el 29 al 40 %, mientas que la afectación de la mucosa y el ductus no disminuye la supervivencia de manera significativa *.

* Existe datos controversiales en nuestra publicación (capítulo de CIS) respecto a la afectación del Ductus prostático; aún así creemos que la recomendación para este tipo de pacientes es la Cistectomía Radical.

Resultados de la cirugía radical
La supervivencia a cinco años tras la Cistectomía Radical oscila entre un 48 %y un 68%. Esta supervivencia depende sobretodo del estadio local del tumor y de la afectación ganglionar. Respecto al estadio local, la supervivencia se sitúa entre el 63 y el 89% para el pT2, entre el 51% y 73% para el pT3a, entre 22% y el 62% para el pT3b y entre el 0% y el 50% para el pT4.

Tabla. Tasa de supervivencia a 5 años con Cistectomía Radical como tratamiento único según el Manual de Urología de la Universidad de Oxford. 2013.

Fracaso Terapéutico
Hasta un 50 % de los pacientes tratados con CR tiene una recaída clínica siendo el fracaso terapéutico más común la aparición de Metástasis a Distancia. Se estima que de un 5 – 15 % de pacientes tiene metástasis al momento del diagnóstico. La localización más frecuente de afectación metastásica son el hígado en un 38% de los casos, el pulmón en un 36% de los casos y el hueso en un 28%. Existen también otras localizaciones de incidencia mucho menos frecuente. Antes del desarrollo de QT efectiva, los pacientes con NMV Metastásico raramente tenían una supervivencia mayor a lo 3 a 6 meses.

La Recaída Local implica solo un 10 – 30 % del fracaso terapéutico; lo más frecuente es la afectación de la pelvis verdadera y de los ganglios regionales o yuxtaregionales

El 95% de las recaídas ocurren de forma precoz durante los dos primeros años de la cirugía. El mayor riesgo de recaída acontece en los primeros dos años disminuyendo drásticamente del segundo al tercer año siendo inferior al 7% pasados los tres años desde la cirugía.

Coincidentemente la recaída posterior al tercer año suele ocurrir en el urotelio restante (UTUC), siendo por ende el pronóstico más favorable, pues son tumores extirpables quirúrgicamente. El UTUC acontece en 1,8 – 6 % de los casos, con una media de Supervivencia Global de 10 – 55 meses y un 60 – 67 % de pacientes quienes mueren por enfermedad metastásica. La detección de UTUC es de 7 % para el seguimeinto con Citología y de 29,6 % para pruebas de imágenes.

Un metanalisis reciente encuentra que los pacientes con NMV NMI tienen 2 veces más probabilidad de desarrollar un UTUC que aquellos pacientes con NMV MI.

Mortalidad y Morbilidad
En cuatro estudios clínicos relevantes, la mortalidad perioperatoria se reportó en 1,2 - 3,2% en 30 días y de 2,3 - 8% en 90 días. Otro estudio muestra que las complicaciones tempranas, durante los primeros 3 meses de la cirugía, alcanzan hasta un 58 % de los pacientes.
La morbilidad temprana suele estar relacionada con la CR y es similar tanto para pacientes tratados por tumores NMI como por tumores MI.

Lo que queda absolutamente demostrado es que, la morbilidad y la mortalidad, son más bajas en centros especializados y con cirujanos de mayor experiencia.