Historia de la vida real: cuando la orina regresa al riñón
Pirco tiene 3 años, es muy alegre, le gusta mucho jugar a la pelota, y en el nido es uno de los alumnos mas entusiastas; es a criterio clínico, un niño sano. Hoy acude a consulta con su mamita y papito, está muy contento e incluso hace más de una travesura en nuestro consultorio.
Ana, su madre, nos comenta que cuando tenía menos de un año tuvo una infección urinaria asociada a fiebre, y por ello siempre que él tiene fiebre le hace un examen de orina para verificar si tiene infección. Esta conducta sería una buena medida adoptada por la madre, sino estuviera asociada a la ansiedad que a ella le produce, pues le dijeron que su hijo podría tener la enfermedad de Reflujo Vesicoureteral, una enfermedad en la cual la orina se regresa de la vejiga al riñón, dilatándolo y produciendo infección severa, y que ello llevaría a una insuficiencia renal.
Acuden los tres el día de hoy a pedir consejo sobre la necesidad de realizar el examen de Uretro-Cistografía Miccional Seriada, con el objetivo de diagnosticar la enfermedad de refluljo, la pregunta de rigor de ella es: doctor es necesaria esa prueba?
La infección urinaria no es sinónimo de enfermedad de reflujo en niños
Debemos necesariamente tener algunos conceptos básicos antes de responder la pregunta de Anita.
En qué consiste la Enfermedad por reflujo vesicoureteral (VUR)?
Todos hemos escuchado sobre el reflujo de ácido (cuando los ácidos estomacales suben por el esófago y causan sensación de ardor), pero el cuerpo puede padecer de otros tipos de reflujo. Cuando la orina retrocede de la vejiga hacia los riñones, esto se denomina vesicoureteral reflux (reflujo vesicoureteral, VUR).
El reflujo vesicoureteral ocurre cuando la orina retrocede de manera anormal desde la vejiga por los uréteres (conductos delgados que conectan los riñones con la vejiga). Al retroceder, la orina llega a los riñones y esto puede causar infección, a veces a tal extremo que causa cicatrices en el mismo. Afortunadamente, la mayoría de los niños con VUR no padecen formas graves y se curan solos sin presentar complicaciones a largo plazo.
El tratamiento depende de la gravedad de la afección. En los casos leves, no es necesario realizar un tratamiento. Los casos moderados a graves se pueden tratar con antibióticos para evitar infecciones. Si los niños padecen de infecciones y fiebre, junto con VUR, es posible que sea necesario realizar una cirugía.
Cómo funcionan los riñones y la vejiga?
Las vías urinarias están formadas por dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra.
Los riñones tienen la forma de un frijol y el tamaño de un puño, y se encuentran en la parte posterior. Filtran el exceso de líquidos y los desechos de la sangre y los eliminan por la orina. Luego, la orina sale de los riñones por los uréteres, que son conductos largos y delgados.
Los uréteres transportan la orina a la vejiga (un órgano con forma de globo que almacena la orina hasta que se vacía al orinar). Mientras se encuentra en la vejiga, la orina no puede volver a los uréteres porque la vejiga tiene unas válvulas que se lo impiden. Al orinar, la orina sale del cuerpo por la uretra, un tubo en la parte inferior de la vejiga.
Que puede causar el VUR?
Normalmente, la orina fluye de los riñones a la vejiga, pero un defecto en uno o los dos uréteres puede causar que el flujo se invierta. Y se puede generar una obstrucción en los uréteres o en la vejiga.
Cuando un defecto de nacimiento causa la afección, este caso se denomina reflujo primario. Este es el tipo más común de VUR que afecta a los niños. Si un niño nace con VUR primario, esto significa que un uréter no creció lo suficiente mientras el bebé estaba en el vientre. Esto puede afectar la válvula donde el uréter ingresa a la vejiga. Si la válvula no se cierra de manera adecuada, la orina puede retroceder a los uréteres y llegar al riñón. Se cree que el VUR primario es una afección genética.
En el caso de que a persona tenga una obstrucción en el tracto urinario que impida el flujo normal de orina y cause que ella retroceda a los riñones, esto se denomina reflujo secundario. Los niños que padecen de este tipo de VUR, usualmente, tienen reflujo en los dos uréteres. El VUR secundario puede ser provocado por daños en los nervios, infección o presión en el uréter generada por otro órgano, como próstata agrandada.
Qué síntomas tiene un niño con reflujo vesicoureteral?
Para sorpresa de muchos de nuestros lectores, la mayoría de las veces los niños no presentan síntomas
- 2 de cada 100 niños sin infección de orina tienen VUR
- 40 de cada 100 niños con frecuentes infecciones de orina tienen VUR
La fiebre asociada a una infección de orina (ITU), sobre todo antes del año de edad; o las frecuentes infecciones urinarias antes de los 3 años de edad; nos pueden llevar a sospechar de esta enfermedad.
En menores de 6 meses puede haber baja ganancia de peso, dificultad en la alimentación,
En algunos casos el paciente va a presentarse séptico, con dolor abdominal.
La combinación de infeccion urinaria y reflujo vesicoureteral puede ocasioar daño renal permanente
Cómo se hace el diagnóstico de reflujo vesicoureteral?
Existen muy pocos datos o signos clínicos específicos que nos puedan orientar hacia el diagnóstico de RVU. El diagnóstico se basa en la frecuencia de los hallazgos de este problema en el contexto de diversas situaciones clínicas:
- Infección del tracto urinario asociada o no a signos clínicos de disfunción vesical y/o miccional.
- Diagnóstico prenatal de dilatación del tracto urinario.
- Antecedentes de RVU en hermanos o parientes de primer grado.
- En algunos pacientes se ha detectado como síntomas clínicos relacionados la existencia de llanto observado en el momento de la micción o dolor en uno o ambos flancos también coincidiendo con el periodo miccional.
Antes de decidirnos a iniciar la evaluación de un paciente con reflujo debemos tener claro que dicha evaluación tendrá utilidad
siempre que vaya a implicar una actitud
terapéutica (profilaxis de la infección urinaria
o corrección quirúrgica abierta o endoscópica
del reflujo); todo esto debido a que muchos de los exámenes son incómodos para los menores.
Los siguientes exámenes de imágenes son los recomendados para el diagnóstico:
- Cisto-Uretrografía-Miccional-Seriada (CUMS), el examen que Anita nos ha preguntado..!
- Cistografía Isotópica Directa (CID).
- Ecocistografía (EC).
- Cistografía Isotópica Indirecta (CII).
A quienes deben realizarse las pruebas para diagnóstico de reflujo (VUR)?
Las pruebas de RVU debe realizarse sólo en los siguientes casos:
- Primer episodio de ITU con fiebre y Gammagrafía renal con DMSA alterada, mostrando zonas de hipocaptación o cicatrices renales; tambien en casos de dismminucion de la función renal unilateral de menos del 45%.
- Ecografía renal en fase aguda de ITU febril con dilatación de la vía urinaria mayor de 7 mm de diámetro antero posterior y/o alteraciones en el parénquima renal.
- ITU recurrente según el criterio de NICE: Dos o más ITUs febriles. Una ITU febril mas una ITU afebril. Tres o mas ITUs afebriles.
- ITU febril en niños con hermano o parientes de primer grado con RVU.
- Datos clínicos de disfunción vesical y/o miccional asociada con ITU recurrente y/o anomalías en ecografía.
- Dilatación de vía urinaria en periodo intrauterino y comprobada pasada la 1ª semana de vida.
Finalmente, respondiendo a la pregunta de Anita, al respecto de si debe o no hacerle el examen de CUMS a su menor hijo?, la respuesta es NO..!
Este examen se aconseja en los siguientes casos:
- las ITU recurrentes, frecuentes, repetidas o de presentación atípica en menores de tres años de edad,
- en niños con antecedente de Pielonefritis clínica,
- en niños con ITU sin fiebre (niños antes del año de edad),
- en ITU recurrente en niñas, pacientes con malformaciones renales y de la vía urinaria, como hidrouréter, hidronefrosis o antecedentes familiares de RVU.
No se recomienda después de los tres años de edad, en el entendido que es muy poco probable que la causa a esta edad de un primer episodio de ITU sea secundaria a RVU, pues en este período los RVU grado I, II y III asintomáticos han debido resolverse espontáneamente y, en caso de presentarlo en mayor grado, la sintomatología infecciosa ha de manifestarse en rangos de edades inferiores.
Es improbable que nuestro alegre y travieso Pirco tenga un reflujo vesico ureteral, y por ello, por qué someterlo a pruebas inncecesarias e incómodas?
Espero que el artículo ofrecido haya sido de vuestro agrado, al final les dejo algunas referencias muy interesantes.
Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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Av. Brasil 935. J. María. Av. Nazarenas 695. Surco
Referencias:
1. Enfoque terapéutico del primer episodio de infección de orina en niños. http://www.scp.com.co/precop/precop_files/ano12/TERCERO/enfoque_diagnostico.pdf
2. Reflujo vesicoureteral primario. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/6_3.pdf
3. Guía clínica de manejo de reflujo vesicoureteral. Actualización 2014. http://es.slideshare.net/cristobalbunuel/guia-reflujo-vesicoureteral-primario-actualizacin-2014
