Historias de la vida real: retención aguda de orina

Carlos es un varón de 60 años, de 172 cm de alto y con un peso de 80 kg. Trabaja como contador en una empresa privada. Hace deporte regularmente, come sano y no abusa de las comidas picantes ni del licor, en términos generales goza de buena salud.
Cuando se encontraba en una reunión de amigos, luego de tomar algunas cervezas se dirige presuroso al baño, y no consigue orinar, y por más que lo intenta, por más que puja y repuja, y que se aprieta el abdomen, no lo consigue. El dolor que le produce la vejiga llena es insoportable...!
Es llevado a la emergencia de una clínica local, donde le diagnostican retención urinaria aguda y le colocan un cateter intrauretral de alivio. Mientras le realizan las pruebas de sangre y ecografías, para lo cual es necesario beber mucho líquido, llena su vejiga, pero nuevamente no consigue orinar.
El médico le diagnostica hiperplasia benigna de próstata, cosa que el mismo suponía, pero le da una mala noticia. tendrá que utilizar una sonda por unos días...!
La cosa no está tan mala, logró aliviar su dolor y sólo estará con sonda unos días.
A los 7 días de ocurrida la emergencia, Carlos va al médico, el doctor le retira la sonda y lo envía a casa. El regresa feliz, pero a medida que pasan las horas, su vejiga nuevamente se llena, y nuevamente no consigue orinar, llama al médico el cual lo cita inmediatamente en su consultorio, para colocarle nuevamente la sonda.
Luego de examinarlo, el médico llega a la conclusión de que Carlos tendrá que utilizar sonda permanentemente hasta el día que se opere de la próstata...!


La retención de orina es producida por la próstata aumentada de tamaño
La enfermedad "bandera" de la urología será siempre la próstata, y hasta el día de hoy se sigue investigando para afinar su diagnóstico y hacer el tratamiento más efectivo, sin embargo cuando un paciente tiene un problema de obstrucción severa, generalmente va a presentar un cuadro de retención aguda urinaria, es decir no va a conseguir orinar, y por ello va a necesitar que le coloquen un catéter intrauretral.

Una sonda o catéter es un tubo de latex o silicona que se coloca en la uretra, con el fin de bypasear la zona obstrucción producida por la próstata debido al crecimiento de la glándula. El objetivo de colocar la sonda (catéter uretral) es el de permitir que la orina fluya regularmente. Usualmente permanece sólo unos días, luego de los cuales se retira.
sin embargo en ocasiones como en el caso de nuestro amigo Carlos, no es factible retirarla definitivamente y el paciente deberá utilizarla hasta resolver el motivo de la obbtrucción, tratándose adecuadamente de la próstata.

Retención urinaria por causa prostática
Como vemos en la animación de a lado, la glándula prostática es atravezada (rosado) por el conducto uretral.
La próstata al aumentar su tamaño con la edad va a ir paulatinamiente estrechando el conducto urinario, y ello explica los síntomas prostáticos.
En algunas ocasiones la obstruccion llega a cerrar completamente el lúmen uretral, produciéndose así la retención urinaria

Que hacer en estos casos?
La pregunta no sólo se la hacen los pacientes, sino también los médicos, incluyendo los urólogos. Usualmente lo que se recomienda es realizar la cirugía prostática, pero ello lleva tiempo, y el paciente mientras realiza las pruebas para su operación seguirá con la bendita sonda.
Felizmente existen medios por los cuales podemos resolver el problema, no en todos los casos, pero sí en la mayoría de ellos.

El uso de antiprostáticos
Los antiprostáticos son sustancias denominadas alfabloqueadores, medicamentos utilizados para el tratamiento de los síntomas crónicos que produce el crecimiento prostático (HBP), y desde hace muchos años se vienen utilizando antes de retirar la sonda, el objetivo es el de disminuir la obstrucción para que al momento de que se retire el catéter, no se retenga nuevamente la orina.
Los primeros estudios se hicieron con doxasozina, sin embargo los últimos trabajos han sido desarrollados con un alfabloqueador más selectivo, la tamsulosina.
El éxito del tratamiento va a depender de muchos factores, incluyendo la edad, el volumen de la próstata y la presencia de otras enfermedades.
A pesar de ello, son muchos los pacientes que no consiguen retirar la sonda definitivamente.

Un nuevo tratamiento para el retiro de sonda
En diciembre de 2013 el Dr. Elbendary y sus colegas publicaron en la revista Prostate Cancer Diseases un artículo en el cual evaluaban la utilidad de la tamsulosina (antiprostático) y el ketoconazol (antihongos) para el retiro permanente de la sonda foley.
Animados por los resultados nos decidimos a realizar un estudio piloto hace algunos meses, y les contamos nuestros resultados.

Estudio inicial piloto: "enayo de retiro de catéter": enero marzo 2014
Sabemos que el ketoconazol, una medicina contra los hongos, puede disminuir la testosterona a niveles de castración tan rápido como en 48 horas, y esto ya sido de mucha utilidad en el tratamiento del cáncer prostático, pues al ser el tejido prostático dependiente de la testosterona, la disminución de los niveles de la misma produciría una involución de la glándula.
También sabemos que existen muchos protocolos para retiro de sonda, todos ellos utilizando un alfabloqueador, siendo el de nuestra eleccion siempre la tamsulosina.

Basados en esta teoría desarrollamos un protocolo a dos mangas, una utilizando solo la tamsulosina y la otra utilizando a combinación tamsulosina-ketoconazol.
Nuestro estudio piloto en 14 pacientes (7 por 7) ha mostrado resultados interesantes, ya que observamos una diferencia significativa en aquellos que usaron la combinación de fármacos.

Estudio actual: "tratamiento con ketoconazol para el retiro mediato de sonda foley en paciente con retención urinaria aguda por causa prostática"
Luego de los resultados alentadores de nuestro estudio piloto, ampliamos a muestra y les presentamos nuestros resultados comentados.

Primero era necesario disminuir el riesgo de retención por causa de próstatas voluminosas, limitando el volumen a 60 cc. (los estudios con alfabloqueadores consideran volúmenes mayores).
Segundo debimos descartar a todos los pacientes con antecedentes de insuficiencia renal, así como también a aquellos que ya habían tenido episodios de retención urinaria aguda.
Luego de la selección, a la fecha tenemos 72 casos, a dos mangas, cada una de 36. En los controles sólo utilizamos nuestro tratamiento usual con tamsulosina, 
y para los casos se utilizó una combinación de tamsulosina y ketoconazol.
La eficacia se evaluó mediante el retiro permanente de la sonda, la flujometría y el grado de retención urinaria post vácua.

Resultados
27 casos del grupo de ketonoazole consiguieron retirar la sonda permanentemente, contra 19 del grupo que sólo utilizó tamsulosina; además que hubieron diferencias estadísticas en la flujometría, mas no en el resíduo postmiccional.
Próximamente estaremos publicando el estudio en una revista europea de la especialidad.

Y qué sucedió con Carlos?
Carlos acudió a nuestro consultorio, y luego de 10 días le retiramos la sonda. Continuó sus evaluaciones y se operó de la próstata.
Actualmente continua su vida, feliz y sin complicaciones; y fue a pedido de él, que contamos su caso el día de hoy.




Reference: Prostate Cancer and Prostatic Diseases 16, 362-366 (December 2013) Trial without catheter, tamsulosin, ketoconazole.

Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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Consultas: 511 3324009  /  Móvil:  511 978481870
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