Evaluación ecográfica del pene

La ecografía es uno de los exámenes mas realizados en el mundo entero para el diagnóstico de las enfermedades que aquejan a los varones y mujeres.
Existe un tipo de ecografía, denominada doppler, que permite evaluar los vasos sanguíneos, sean estos venas o arterias.
Para valorar la disfunción eréctil en el varón, la ecografía doppler peniana se ha convertido en un arma diagnóstica de gran valor para los urólogos, al poder mediante ella valorar  el funcionamiento de los cuerpos cavernosos, y ver como ellos se comportan al momento de la erección; a pesar de ser un examen mandatorio en la evaluación de la funcón eréctil del varón, los pacientes conocen muy poco de ella.
Líneas más abajo discutimos al respecto.
Conociendo la ecografía doppler peniana
Para evaluar la función eréctil de un varón podemos utilizar métodos como el rigi scan o el test de la cinta, en los cuales se valora la erección cuando el paciente está durmiendo; ambos exámenes nos dan una idea cualitativa de la erección, pero no examinan el tejido peniano a profundidad.
Para evaluar el tejido que produce la erección, léase el tejido de los cuerpos cavernosos, podemos utilizar la ecografía doppler para conocer el estado de la anatomía interna del pene. Ahora bien si queremos evaluar la potencia de la erección, deberemos provocar una erección artificial, y esto generalmente se produce con los denominados agentes vasoactivos, los cuales se inyectan en el pene, para producir una erección de forma casi inmediata.
La inyección intracavernosa de un agente vasodilatador es capaz de poner en marcha el mecanismo de la erección, baypassando la barrera psicológica y neurohormonal, el proceso de aporte arterial y la competencia venocorporoclusiva (VCO) deberían estar intactos si el paciente desarrolla en estas condiciones una erección completa. 
En caso de no producirse la erección que buscamos, debemos resaltar que esta situación no discrimina por sí sola si el poblema radica en el compartimento arterial o en el venoso, por lo que una erección negativa o "debil" luego de la aplicación de esta sustancias, no colabora con el diagnóstico.
La ecografía doppler duplex, que permite evaluar el flujo arterial y venoso en el pene, los cambios de calibre de la arteria intracavernosa y el comportamiento espectral en el complejo sístole/diástole. 
Se trata básicamente de evaluar la morfología espectral de las arterias intracavernosas, que pasan de baja, en reposo, a alta resistencia, en erección.
Cómo se realiza un doppler adecuadamente?
No es necesaria una preparación especial, si bien se recomienda suspender los anticoagulantes una semana antes del examen.  La sala de examen debe ser confortable, con luz tenue que preserve
la sensación de intimidad del paciente, evitando de esta manera que la dinámica asistencial transmita ansiedad o sensación de "prisas", lo que induciría una descarga adrenérgica, inhibidora de la erección.
Debemos tener especial cuidado de haber llenado el consentimiento para el examen con antelación y de haber explicado las consecuencias y complicciones del examen con anterioridad, ya que de hacerlo minutos antes del examen, podríamos afectar la erección deseada por causas del miedo y la ansiedad.

El paciente debe estar echado con el pene reposando sobre el abdomen, y la cara ventral expuesta.
Son adecuadas sondas de alta frecuencia, entre 7 y 10 Mhz, lineales, que permitan secciones longitudinales y axiales. Se deben buscar los registros por secciones parasagitales oblicuas que obvien el cuerpo esponjoso y permitan ver en profundidad los vasos del compartimento dorsal.
Es mandatorio iniciar con una evaluación de la ecoestructura general del tejido cavernoso y esponjoso, así como de las cubiertas, descartando patología fibrosante-esclerosante tipo enfermedad de Peyronie. Muchas veces es mejor incluso, si se dispone del tiempo, realizar el doppler sin sustancias vasocactivas en una ocación dferente.
Medir el diámetro de las arterias cavernosas en condiciones normales (léase sin inyección) o basales es muy difícil, ya que los cursores no discriminan calibres tan pequeños, se ha establecido que la compliance arterial está preservada si el cambio de calibre pre y post fármaco es > 75%.
Se inyecta un agente vasodilatador con aguja de 27.5 G, en la misma dirección con la que se obtiene el registro ecográfico, evitando incidir en el compartimento esponjoso y/o dorsal, usar 10-20 mg de PGE1 parece ofrecer el mejor resultado, obteniéndose además un mecanismo de acción más
fisiológico.
Se puede iniciar con 10 mg y observar la respuesta, de ser esta insuficiente, se pueden colocar 10 mg adicionales, usuamente con una sola dosis se obtendrán respuesta en más del 50% de casos.

En el paciente se deben valorar cuatro tiempos:
  1. Expresión de sístole y diástole en un lecho de baja Resistencia (R).
  2. Presión intracavernosa de igual presión que la diástole sistémica que, subsiguientemente, no se representa.
  3. Diástole negativa, porque el cuerpo cavernoso presenta una Presión superiora la diastólica sistémica, con lo que la sangre refluye durante la diástole hasta que vuelve a ser empujada positivamente en el siguiente latido sistólico.
  4. Ensanchamiento de la honda y descenso de la velocidad en sístole, expresión de la alta resistencia en ambos tiempos del ciclo cardíaco.
Luego de esto se debera definir si se está ante una impotencia de origen arterial (arteriogénica) o venosa (venogénica)
Ecografía doppler en varón sano. Se aprecia la alta velocidad en sístole y la inversión en diástole de la arteria cavernosa

Que podemos diagosticar con la ecografía doppler peniana ?
Impotencia de causa arterial
Se debe medir la velocidad sistólica máxima (VSM), si bien la literatura médica no está de acuerdo, los valores  encontrados en ella son entre 30-50 cm/seg. Teniendo en cuenta valores entre varias series, y los resultados de la cavernosografía y angiografía pudenda (a falta de un verdadero test gold standard) se obtiene que 25 cm/seg. o menos es indicativo de aporte arterial insuficiente para permitir erecciones clínicamente buenas o aceptables

Insuficiencia arterial en doppler. El clásico tardus parvus. tardus: aumento de la aceleración, parvus: velocidad de pico sistólico insuficiente.
Impotencia de causa venosa
 Como sabemos, para que la erección se produzca, las venas emisarias deben ser comprimidas contra la albugínea, limitandose de esta manera el flujo venoso de retorno. Si el flujo venoso persiste, al no ser comprimidas, no se logrará la erección. Podrá conseguirse tumescencia pero nunca rigidez.
Tradicionalmente la impotencia venogénica ha sido evaluada por cavernometría y cavernografía, sin embargo son técnicas invasivas y subóptimas con fines de screening.
Un flujo diástolico persistentemente alto en presencia de VSM normal, expresa que la resistencia intrapeneana no es suficiente debido al "escape" continuo por la venas emisarias que no resultan ocluídas, con lo que la presión intracavernosa no es capaz de retrogradar el flujo en diástole, que se sigue representando positivo; esto es lo que muchos pacientes llaman "fuga venosa".
Fuga venosa ecográfica, representada por el alto flujo (línea blanca contínua en el dibujo inferior
Un VTD > 3 cm/seg. a lo largo de toda la exploración sería, en estas condiciones, indicativo de
Insificiencia Venocorporoclusiva (IVCO), término más adecuado que insuficiencia venosa porque incluye no sólo la fuga venosa en sí, sino supuestas alteraciones de la compliance sinusoidal, transtornos por inelasticidad de músculo liso, debilidad o laxitud de la albugínea y hasta déficits histoquímicos, del tipo de alteraciones del colágeno, cAMP, óxido nítrico y otros factores vasoactivos locales. Debemos señalar que el diagnóstico de incompetencia venosa sólo se puede realizar con VPS>25 cm/seg.

Enfermedad de La Peyronie
La ecografía doppler siempre será un examen de rutina en las patoogías asociadas a urvatura peniana. En ella se pueden apreciar las conocidas placas fibrosas de la enfermedad de La Peyronie, las cuales se verán como placas hiperecogénicas o hipoecogénicas en la túnica albugínea con o sin calcificaciones. Es importante estimar su profundidad, amplitud y relación con las arterias cavernosas. En el estudio Doppler se pueden detectar también anomalías vasculares debidas a estas placas.
Nota de pie de página.
La palabra correcta según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española es peniano o penian, no existe el término peneano o peneana.

Dr. Luis Susaníbar
Urología Peruana
Línea Urológica: (511) 332-4009)
www.urologiaperuana.com

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