La quimioterapia antes de la cirugía del cáncer de vejiga
Existen indicaciones precisas de quimioterapia, siendo recomendada en algunos casos, incluso antes de que el paciente sea sometido a cirugía, a ello se denomina quimioterapia neoadyuvante.
Quimioterapia neoadyuvante
Abreviaturas utilizadas en el presente artículo
Los pacientes que no responden a la Quimioterapia antes de la Cistectomía tienen una supervivencia similar a las personas a las que se les realiza Cistectomía sola, de manera que el pronóstico clínico no tendría que disminuir.
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Quimioterapia neoadyuvante y
cirugía
CR: Cistectomía Radical
QT: Quimioterapia
MVAC: Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina - Adriamicina / Cisplatino
CMV: Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina
QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE
La
quimioterapia preoperatoria tiene como objeto reducir la enfermedad y tratar la
micrometástasis. Debería ser ofrecida a pacientes en estadíos T2 – T4a sin
afectación nodular ni metástasis a distancia.
Datos
Existe
un metaanalsis de 10 ensayos clínicos que sugiere una ventaja en la supervivencia de 5 – 7 % de la combinación de
Quimioterapia basada en Cisplatino más CR versus la CR sola. La ganancia
absoluta fue la misma independientemente del estadío clínico; de 55 a 60 % para
T2, 40 a 45 % para T3 y 25 a 30 % para T4.
Un
ensayo clínico aleatorizado comparó la supervivencia media entre pacientes tratados
con Cistectomía sola versus la combinación con 3 ciclos de MVAC (Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina - Adriamicina / Cisplatino) con una media
de supervivencia entre los pacientes del 46 vs 77 meses respectivamente.
La
quimioterapia basada en CMV (Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina) demostró resultados similares, con el beneficio de
un menor toxicidad farmacológica.
Para aquellos
pacientes con enfermedad localizada, la Remisión Completa (un 12 a un 50%) , respuesta
patológica P0 después de la quimioterapia resulta en una supervivencia libre
de recaída a los 5 años del 85%.
Los pacientes que no responden a la Quimioterapia antes de la Cistectomía tienen una supervivencia similar a las personas a las que se les realiza Cistectomía sola, de manera que el pronóstico clínico no tendría que disminuir.
EAU: Se recomienda.
Recomendación global: Se recomienda.
Recomendación global: Se recomienda.
Tabla
de ventajas y desventajas
Ventajas
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Desventajas
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- Test de quimio
sensibilidad
|
- Retrasa la cirugía.
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- Beneficio de supervivencia
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- La valoración de la
respuesta clínica no es segura al compararla con la patología
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- Se administra cuando
el estado general del paciente es el más adecuado y podría completarse
|
- Aquellos pacientes
que no responden al tratamiento son sobretratados
|
- Identificar la
respuesta clínica puede ser un factor pronóstico
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- A la morbilidad de la
cistectomía se añade la toxicidad de la quimioterapia
|
- Disponer de un
testigo que permite evaluar su eficacia frente al tumor: el tumor primario
|
|
- La respuesta completa
podría permitir la conservación vesical
|
Existen diversos estudios que demuestran que la Quimioterapia Neoadyuvante no confiere mayores tasas de complicaciones relacionadas a la Cistectomía.
La siguiente tabla, obtenida de: The effect of Neodyuvant Chemotherapy on
perioperative Outcomes in patients Who Have Bladder Cancer Treated With Radical
Cystectomy: A Population –based Study. Gandaglia et al. EurUrol 2014; 66:561-8
Ilustra
perfectamente la evidencia científica respecto a los resultados contemporáneos
de la Cistectomía + QT Neoadyuvante vs la Cistectomía Sola. Obsérvese los
resultados similares, en cuanto a
complicaciones, para ambas modalidades de tratamiento, con la aportación
de un 5 – 6 % de Supervivencia que otorga la QT Neoadyuvante.
La siguiente tabla recogida de: Neoadyuvante Chomotherapy for bladder cancer
does not increase risk of perioperative morbidity. Johnson et al. BJU Int 2014; 114: 221-8.
Demuestra
resultados similares en cuanto a tasa de complicaciones para ambas modalidades
terapéuticas.
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
La
justificación para la quimioterapia post cistectomía es que los pacientes con
enfermedades
residual o de ganglios linfáticos probadas pueden beneficiarse de tratamiento
sistémico.
Datos
En
general, los ensayos clínicos se han visto obstaculizados por problemas de
protocolo, poco número de pacientes y complicaciones quirúrgicas que
interfieren con el tratamiento y dificultan la capacidad para evaluar su respuesta
en ausencia de una enfermedad medible. Sin embargo, dos de cuatro estudios han
demostrado un beneficio de supervivencia de casi 2 años y en aquellos grupos
tratados mediante regímenes basados en Cisplatino.
EAU: Ofrecer Quimioterapia Adyuvante
en aquellos pacientes con pT3/4 y o N+ si no recibieron Quimioterapia
Neoadyuvante.
Recomendación global: No se recomienda
Tabla
de ventajas y desventajas.
Ventajas
|
Desventajas
|
- La cirugía no se
retrasa
|
- No se dispone de
tumor marcador que nos indique la eficacia del tratamiento
|
- Conocer los factores
pronósticos patológicos de manera más precisa identificando a los pacientes
en mayor riesgo
|
El deterioro del estado
general del paciente tras la cistectomía puede retrasar la aplicación de la
quimioterapia
|
- La ausencia de vejiga
evita la posibilidad de nuevas recidivas endovesicales que pudieran atentar
contra la supervivencia específica del paciente
|
- La agresión que
supone la cistectomía para el paciente puede implicar una modificación de la
dosis y el esquema
|
Referencias bibliográficas:
-
Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO.
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto
- Handbook of Urology. 2014. Texto
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto
-
WHO 2016.
AUTOR:
Dr. Fernando Susaníbar Napurí
Dr. Fernando Susaníbar Napurí
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Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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