Dr. Luis Susanibar

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Cancer de testículo



Es el más frecuente en los varones entre los 15 y los 34 años de edad.
Su diagnóstico tardío trae consecuencias fatales...!

Síntomas y sígnos
• Aparición de una masa o aumento de tamaño del testículo.
• Sensación de pesantez en una bolsa testicular.
• Dolor en la parte baja del vientre o en la ingle.
• Acumulación súbita de líquido en una bolsa escrotal.
• Dolor o molestia en un testículo o en la bolsa escrotal.
• Aumento o sensibilidad incrementada en las mamas.
• Cansancio inexplicable o malestar general.


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Pene perlado: glándulas de Tyson

Muchos varones presentan en el borde del glande (corona del pene) unas pápulas, las cuales confunden a veces con tumoraciones.
Estas tumoraciones corresponden a las glándulas de Tyson, de las cuales hablaremos a continuación.

Fué Edward Tyson, quien las describe por primera vez estas glándulas en el humano, y posteriormente William Cowper en 1694, le da el nombre de Glándulas de Tyson en honor a su descubridor.

¿Que son las glándulas de Tyson?
Son glándulas sebáceas modificadas, ubicadas alrededor de la corona del pene y la superficie interna del prepucio del pene humano. Se encuentran en mayor cantidad en el surco balanoprepucial.
Aparecen como protuberancias situadas circularmente alrededor de la corona peniana o en el surco balanoprepucial del glande del pene , en una o varias filas pequeñas de color carne .
Se les conoce también como papiloma hirsutoide o pápulas perladas penianas.

¿Que función cumplen?
En el humano, actualmente no se le conoce ninguna función. Algunos autores sostienen que sus secreciones forman parte del esmegma.
Ya en los mamíferos, éstas glándulas exocrinas, producen feromonas, un olor para atraer a la pareja.
El mejor ejemplo de esto es el del Ciervo Almizclero, en el cual produce un olor intenso. Antiguamente esta secreción de ciervo se utilizaba en la confección de perfumes.

¿Cómo tratarlas?
Al ser benignas, no necesitan tratamiento.
Sin embargo algunas veces pueden crecer considerablemente, confundiéndoselas con papilomas (verrugas), por lo que se debe acudir al urólogo para salir de dudas.
Para efectos estéticos pueden ser retiradas quirúrgicamente mediante electrofulguración o fotovaporización láser.

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Circuncisión y enfermedades de transmisión sexual


La circunsición protege contra las infecciones de transmisión sexual

Se sabe ampliamente que las ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL ulcerativas y no ulcerativas han estado fuertemente vinculadas biológica y epidemiológicamente con el VIH (SIDA).

Desde el Siglo XIX se sabía que las úlceras en el pene eran poco frecuentes en la población judía, circunsidada.

En el año 1998 Moses y sus colaboradores revisaron la literatura sobre el estado de la circuncisión, así como el riesgo de chancroide, sífilis, herpes genital, uretritis y úlceras genitales.


Algunas conclusiones de la revisión de la literatura actual.

Efecto PROTECTOR hasta un 60% sobre el HIV
Disminuye el riesgo de Chancroide (Weiss, 2006)
Disminuye el riesgo de Sífilis (Weiss, 2006)
Disminuye la incidencia de Herpes tipo 2 (Tobian, 2009)
Disminuye la incidencia de infecciones de Papiloma Virus (Tobian, 2009)
Disminuye la infección de Tricomonas en hombres y sus parejas féminas (Sobngwi, 2009).

Cabe resaltar que la mayoría de estudios han sido asociados a poblaciones de gran riesgo de HIV (Africa, Sud-Africa, etc).

Existen estudios que arrojan resultados contradictorios.

Tomado del Journal of Urology y Sexually Transmitted Infection of British Medical Journal


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Enfermedad de La Peyronié: ¿por qué se produce?

Se desconoce la causa del por qué algunos varones desarrollan la enfermedad de La Peyronié, lo que se sabe es que deben estar genéticamente predispuestos.

Fisiopatológicamente se describe como una secuela fibrótica postraumática seguida de una reacción autoinmune en población genéticamente predispuesta. Se ha encontrado una mayor incidencia, en relación con la población sana, de asociación con ciertos antígenos de histocompatibilidad (HLA), específicamente B-27 y un pequeño grupo B-7 así como asociaciones con el antígeno HLA, clases DR- 3 y DQ-2. Más recientemente se ha evidenciado un aumento en la expresión de la proteína TGFb (1-2).

Trauma en el coito
El trauma o microtrauma coital, que no todos los pacientes manifiestan durante la confección de la historia clínica, genera un hematoma entre las capas de la albugínea y entre la albugínea y el tejido eréctil. Este hematoma, se organiza y paulatinamente, en vez de restituirse “ad integrum”, provoca un cambio en su estructura morfológica secundario a una reacción autoinmune, dando lugar a la formación cicatrizal rica en colágeno acompañada por una liberación exagerada de citoquinas. Las citoquinas, son proteínas liberadas, entre otras células, por el sistema inmune (linfocitos y macrófagos) y en muchas ocasiones esa transformación histológica de la placa fibrótica lleva incluso hasta su osificación. Es importante considerar que no todos los varones que sufren un trauma o un microtrauma coital desarrollan esta alteración fibrótica de la albugínea, sino que se ha podido determinar una condición o predisposición genética de los hombres que padecen de esta enfermedad.

El trauma coital puede suceder de dos maneras
  1. Pene en máxima erección: en donde por un brusco movimiento coital, proceso masturbatorio, o por el trauma del pene contra el periné de la mujer cuando ella está arriba durante el coito (algunos lo conocen como conejos).
  2. Pene en semierección: este es el mecanismo más frecuente. El varón mayor de 50 años con erecciones con menor rigidez y que por lo general sus parejas no tienen un correcta lubricación provocan una fuerza axial desde el glande para poder penetrar. Incluso durante los movimientos del coito el pene semirígido, paulatinamente, provoca micro dobleces de la túnica albugínea, que luego se fibrosa, formando la placa cicatrizal. 

Hematospermia: sangre en el semen

La Hematospermia se define como la presencia de sangre en el semen.
Aunque a menudo se percibe como un síntoma de poca importancia, la sangre en la eyaculación puede causar gran preocupación para los hombres que lo experimentan.

Cosas que debemos considerar al hablar con el paciente (o el médico)
Una buena historia clínica del paciente que busque antecedentes de traumatismos (golpes), infecciones, y trastornos de la coagulación a menudo contribuye a reducir los diagnósticos posibles asociados con la hematospermia.
La mayoría de los hombres con hematospermia son jóvenes (edad media menor a 40 años).
Existe un término denominado hematospermia crónica, en el cual la sangre en el eyaculado persiste durante más de 10 eyaculaciones, y requiere una evaluación adicional.

¿Que podemos esperar en el examen médico?
El examen físico debe incluir la medición de la presión arterial debido a que la hipertensión severa se asocia con hematospermia. Esta asociación es bien reconocida, sin embargo, el mecanismo exacto por el que se produce no está claro. Puede tener una base similar a la asociación de la hipertensión con epistaxis (hemorragia nasal).
El pene se debe inspeccionar cuidadosamente para descartar cualquier tipo de lesiones que pueden sangrar y contribuir a la eyaculación.
Los conductos deferentes se deben palpar en toda su extensión, para así garantizar su presencia y descartar cualquier induración o nódulos. Cualquier nodularidad en ausencia de cirugía previa (incluida la vasectomía) debería aumentar la preocupación por una infección tuberculosa de los deferentes (cosa fecuente en países en vías de desarrollo). Los nódulos en los deferentes pocas veces representan la extensión de tumores malignos de próstata o vejiga.
En el examen digital rectal, se debe prestar especial atención a las vesículas seminales y la presencia de masas de la línea media. Las estructuras de las vesículas seminales no son palpables rutinariamente. Si son palpables, por regla general indica patología subyacente importante. Debe ponerse especial atención en varones mayores de 50 años, pues la hematospermia puede ser un indicador de cáncer de próstata.

Láser con responsabilidad: prostata láser.


Nos escriben frecuentemente al respecto del procedimiento láser verde y láser holium para próstata, y creemos oportuno aclarar algunos aspectos.

La decisión del médico para optar por un procedimiento se basa en documentos científicos.
Los médicos al decidir utilizar un medicamento o un procedimiento con fines terapéuticos, basamos nuestra decisión en la SEGURIDAD y la EFICACIA de dicho medicamento (o procedimiento).

La SEGURIDAD supone los efectos colaterales que el tratamiento producirá. por ejemplo si existirá sangrado, post-operatorio, dolor o ardor, retención de orina, etc.

La EFICACIA supone la capacidad del tratamiento, de poder curar una enfermedad. Por ejemplo en el caso de la cirugía laser, la capacidad de aliviar los síntomas urinarios bajos tanto obstructivos como irritativos.

La seguridad y eficacia se expresan en porcentajes.

Los diversos estudios de láser le dan una seguridad y eficacia similar o equivalente a la del tratamiento estandarizado para hiperplasia prostática que es la vídeo resección transuretral de próstata.

Por antonomasía, todo procedimiento quirúrgico nuevo para el tratamiento de la enfermedad prostática benigna, debe ser comparado con la resección prostática para su validación científica. Deben realizarse varios estudios prospectivos randomizados comparando el láser verde y la resección, cosa que hasta la fecha no se ha realizado. (revisión de la literatura sobre láser verde, actas urológicas españolas).

También basamos nuestra decisión en los niveles de evidencia científica de los tratamientos. El nivel o grado de evidencia cientifica es un sistema arbittrario basado en letras y números romanos, en los cuales se incluye el grado de recomendación de un determinado tratamiento para una enfermedad. Por ejemplo el grado de recomendación A, para la resección de próstata, implica un tratamiento altamente recomandado para el tratamiento de esta enfermedad (niveles de evidencia cientifica).

No existe hasta la fecha evidencia científica recomendada en la literatura médica (laser ktp y prostata).

Ahora Usted se preguntará si el láser para próstata es recomendable o no?
Si la evidencia científica es suficiente para realizarlo?

La evidencia encontrada en los diferentes trabajos de láser verde y láser holmium para próstata han demostrado que es un procedimiento seguro y eficaz, equiparable en cuanto a resultados con el estándar que es la resección.


Para esclarecer estos puntos discutiremos las características mas saltantes del procedimiento a continuación

SEGURIDAD
  • Se han publicado muchos trabajos sobre la utilidad del láser en el tratamiento de la enfermedad prostática. La mayoría son prospectivos, no randomizados y con un seguimiento relativamente corto, lo que en muchas ocasiones no permite alcanzar conclusiones contundentes.
  • La mayoría de las publicaciones indican pocos efectos secundarios y complicaciones de la vaporización láser.
  • La hematuria es escasa, prácticamente ningún grupo ha precisado trasfundir sangre a ningún paciente, mientras que la literatura asume un 4% de trasfusiones después de la resección transuretral de próstata (RTUP).
  • Sin embargo esta hematuria leve puede mantenerse hasta pasadas varias semanas de la intervención, con un porcentaje que varía entre el 2,5 y el 6 %.
  • En cuanto al síndrome de reabsorción reportado en la RTU, caracterizado por el ingreso de líquido al totrrente sangiuíneo, se ha visto en la RTU entre un 0,5 y un 2 %. Este sindrome no se evidencia en la cirugia láser, debido posiblemente a dos factores: 1) el uso de suero salino para irrigación durante el procedimiento, y 2) la misma fotovaporicación, que no deja vasos sanguíneos abiertos, por lo que no se absorven líquidos.
  • El ardor miccional, conocido como disuria, no se reporta en todos los trabajos publicados, se indica un 10% promedio de este síntoma.
  • La potencia sexual (disfunción eréctil), no se afecta considerablemente, sin embargo no existen trabajos serios al respecto.

EFICACIA
  • Retiro rápido de la sonda, la mayor parte de los trabajos coinciden en la precocidad con que puede retirarse la sonda vesical, pudiéndose concretar entre las 12 y las 24 horas. Esto depende del tipo de anestesia utilizada.
  • Flujo de orina, se espera como en toda cirugía de próstata, mejorar la fuerza con la que uno orina, el flujo urinario. La flujometría miccional reportada en algunos trabajos indica una mejora significativa que llega a alcanzar medias entre 18 y 22 ml/seg.
  • Potencia del láser, se ha verificado que los estudios comparativos entre las diferentes potencias de láser, de 60W y 80W, indican resultados similares en cuanto a flujo miccional. Actualmente se encuentra en evaluación el de 120W.
  • Mejora de síntomas, una manera de evaluar la mejoría sintomática de los pacientes con próstata, es realizar el cuestionario de síntomas prostáticos antes y después de la cirugía. E los diferentes trabajos que hemos revizado, enconramos mejoría en un promedio de 10 puntos, muy similar a la de la RTU. Sin embargo en los estudios comparativos con la RTU son escasos, esta mejora obtenida no tiene diferencia estadísticamente significativa con la que obtiene la reseccción prostática, tomando también en consideración que el seguimiento es relativamente corto, habitualmente no más de seis meses.
  • Estenosis uretral, es una complicación de la cirugía prostática producida por el cierre de la uretra en el lugar donde se realizó la cirugía. Se reporta jhasta un 7% de pacientes con esta complicación, la cual sucede entre los 3 y 6 meses posteriores a la cirugía.
  • Próstatas voluminosas, una de las ventajas que se comunican en relación con la vaporización con Laser KTP es la posibilidad de tratar próstatas de gran volumen, en pacientes con comorbilidad, evitando la necesidad de adenomectomías con cirugía convencional. Debemos recordar que la adenomectomía disminuye el volumen prostático en un 80% promedio y la RTU un 60% promedio; en el caso del láser para próstatas voluminosas se ha encontrado un 40% promedio. El Láser Holmium bajo la técnica HoLEP permite el tratamienot de próstatas muy voluminosas

Nuestra opinión
  • En Lima, sólo existen láser verde KTP en la actividad privada y Holmium en un sólo hospital ( Cetro Médico Naval)
  • No existe en el Perú ningún estudio publicado al respecto (por lo que opinaremos en base a la experiencia española a la cual tenemos amplio acceso y la literatura europea)
  • En España hay mas de 60 equipos láser.
  • Las indicaciones para la cirugía láser en España son las mismas que las de RTU de próstata.
  • Los estudios que hemos encontrado indican resultados similares en cuanto a flujo y síntomas.
  • Aprender a operar con láser es rápido, cómodo y muy seguro.
  • Los mejores resultados son en cuanto a estadía hospitalaria reducida, menor tiempo de sonda y poca probabilidad de sufrir sindrome de reabsorción.
  • Como se ha visto en próstatas voluminosas, el tejido prostático residual es importante, lo cual puede tener como consecuencia la mayor probabilidad de crecimiento del tejido prostático y el posible empeoramiento de los síntomas con el paso del tiempo.
  • Se están encontrando algunos pacientes requiriendo nuevas intervenciones quirúrgicas, sobre todo en próstata muy voluminosas, por lo que no realizamos esta cirugía en próstatas mayores a 80 grs con láser verde
  • El láser Holmium es actualmente el indicado en próstatas voluminosas.
  • Es un procedimiento caro, el coste del generador está entre los 100.000 y 120.000 € y cada fibra (no reutilizable) entre 1.000 y 1.200 €.

La pregunta final que motivó este artículo es si
¿la RESECCION TRANSURETRAL ESTA EN DECADENCIA O SERA REEMPLAZADA POR EL LASER?

La respuesta es NO y ello basado en que la evidencia científica aún no tiene pruebas suficientes en cuanto a la eficacia a largo plazo y, en consecuencia, el posible incremento del índice de reoperaciones a medio y largo plazo.
El láser es caro para un país en vías de desarrollo, y su supuesta ventaja con respecto a la RTU aún no ha sido demostrada.
Hasta la fecha el Ministerio de Salud del Perú y la Sociedad Peruana de Urología no se han manifestado al respecto, y no existe en la literatura, ninguna recomendación que señale que el láser sustituye la cirugía gold standard para próstata que es la resección transuretral.

Nuestra recomendación
Laser, SI, pero con las siguientes indicaciones
  1. Láser Verde o Holmium Técnica HoLAP para Próstatas menores a 80 grs
  2. Láser Holmium écnica HoLEP para próstatas mayores a 80 grs.
  3. PSA menor a 4 ng/ml.
  4. Tacto rectal normal
  5. Edad mayor a 60 años
  6. Buen soporte económico

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Balanitis xerótica obliterans: postectomía

Balanitis y postectomía
Durante la gestación, en la formacion del aparato genital masculino, la separación del prepucio y el glande se inicia alrededor del sexto mes de embarazo y supone la queratinización del epitelio de ambos.
La queratinización comienza en lados opuestos en la corona del glande y el margen distal del prepucio, que se extiende a ambos lados. La queratinización conduce a la formación del espacio prepucial, separando la piel del glande.
Al nacer, el pene, como el resto de la anatomía del cuerpo, es prematuro.
En los niños el desarrollo de adherencias balanoprepuciales , resistencia a la retracción del orificio prepucial, y un prepucio redundante son normales, lo que muchos autores denominan cambios fisiológicos.
En el 90% de los niños no circuncidadosl, el prepucio se torna retráctil antes de la edad de cinco años.
A partir de esa edad, la incapacidad para retraer el prepucio se llama fimosis. Es por esto que no se recomienda la realización de los conocidos masajes o ejercicios para ¨bajar¨el prepucio.

Actualmente, el tratamiento quirúrgico para la fimosis se está reemplazando por el uso de sustancias tópicas.

Algunos estudos mostraron tasas de curación de entre 67 y 95% con el uso de esteroides tópicos de mediana y alta potencia (clobetasol o betametasona 0,05%). En estos estudios, el análisis anatomopatológico del prepucio no fué realizado, lo que evita el conocimiento de la incidencia real de la causa de la fimosis.
Justificar a ambos lados
En los casos en que falla el tratamiento topico, el tratamiento quirúrgico está indicado.
Existe mucha controversia entre la realización de la circuncisión y la disminución de las infecciones.
La razón de la aparición del anillo fimótico sigue siendo desconocida (se desconoce el motivo ¨natural¨ que lo produce), a excepción de los casos resultantes de los procesos inflamatorios a repetición (balanopostitis), el trauma local que conduce a la aparición de grietas y la fibrosis secundaria; y las enfermedades de la piel que conducen a la distrofia prepucio, como el liquen escleroso y atrófico.
Balanitis
El liquen escleroso (LE), también es conocido como balanitis xerótica obliterante en los hombres. Fue descrita por primera vez en 1887 por Hallopeau.
En 1892, formalmente Darier describe las características histológicas del LE.
Puede afectar a todos los grupos de edad, siendo desxcrito desde los 6 meses hasta la adultez mayor.
La mayoría de los pacientes es de raza caucásica.
Afecta principalmente el área perineal, en un porcentaje que varía de 85 a 98% de los casos, ocurre más en las mujeres, la proporción es de cinco mujeres por cada hombre. 10 de cada 15% de los casos de LE, se producen en los niños, la mayoría en genitales femeninos.
Varios factores se relacionan con su patogénesis, como el virus del papiloma humano (VPH) y Borrelia burgdorferi, asociada con enfermedades autoinmunes (vitíligo, alopecia areata, la diabetes mellitus, la anemia perniciosa y enfermedad de la tiroides), los traumas y los factores genéticos relacionados con el antígeno leucocitario humano (HLA).

Algunos estudios mostraron incidencia de LE en pacientes pediátricos con fimosis sometidos a la circuncisión, alrededor del 15%.
Sin embargo, los datos no son precisos, debido a que en el tejido removido en la circuncisión no se realizó un examen histológico, y porque la cirugía suele ser curativa, sin recurrencia.

El tratamiento definitivo para los casos de LE prepucial es la circuncisión. El tratamiento con esteroides para ser eficaz cuando la inflamación es activa y el daño tisular puede revertirse. La mejor manera de salir de dudas es acudir al Urólogo.

Es muy importante realizar un estudio anatomopatológico del tejido extraído.


Paciente con diagnóstico clínico de balanitis, fué sometido a excéresis de la tumoración. El resultado anatomopatológico indicó Enfermedad de Bowen (Cancer in situ). Evolucionó favorablemente.

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